Mon véhicule
Brand	Renault
Model	MEGANE PHASE 2
Fuel	---EssenceGazoil
Carosserie
Boite de vitesse
Année de 1ère mise en circulation
Demande concernant	---Un véhicule que je possède et qui est déjà assuréUne véhicule que je ne possède pas encore
Date d'achat du véhicule
Titulaire de la carte grise	---Moi mêmeMon époux(se)/ concubin (e)Moi et époux(se)/ concubin (e)Organisme de créditOther
Profil conducteur
Name*
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Phone and fax
Qui conduit habituellement le véhicule	---Moi mêmeMon époux(se)/ concubin (e)Moi et époux(se)/ concubin (e)Other
Situation de famille	---SeulEn couple
Résidence principale	---MaisonAppartement
Vous êtes	---PropriétaireLocataire
Je suis	---Un hommeUne femme
Date de naissance
Date d'obtention du permis
Profession	---Farmer / fishermanArtisanEntrepreneurTraderStudentEducation OfficerOfficer and Occupations: FrameworkOfficer and Occupations: employee / workerOfficer and Occupations: TechnicianShowmanPolice / militaryProfession libéraleOccupation entertainmentPensionerEmployee of the private partEmployee of the private partEmployee of the private employee / workerEmployee of the private technicianNo activityVRP
Au cours de ces 5 dernières années, avez-vous été victime de sinistres?	Vol / vandalisme ---NoYes Bris de glace ---NoYes Accident(s) ---NoYes
Bonus de votre véhicule
Avez-vous été résilié par un assureur précédent ?	---NoYes
Avez-vous eu une suspension, un retrait ou une annulation de permis	---NoYes
Le véhicule est-il utilisé pour aller travailler ?	---YesNoOccasionally
Code postal de votre domicile
A votre domicile, où garez-vous le véhicule ?	---Box or individual garagePrivate enclosed gardenPrivate parking lot closedPrivate parking lot openHighway
Qui est votre assureur actuel?	---ACMAGFAVIVAAXACAISSE D'EPARGNEDIRECT ASSURANCEEUROFILGANGROUPAMAMAAFMACIFMAIFMAPAMATMUTMMAOTHER
Depuis quand êtes vous assuré?	---1 year2 years3 years4 years5 years and over
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